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Escalas de disnea

Hola lectores de Tratamientoictus.com. Hoy vamos a hablar de la disnea, uno de los síntomas que podemos encontrar en las urgencias del hospital y que se define como una sensación subjetiva de falta de aire.

Como es subjetiva, para valorarla hay varias escalas y depende del nivel cultural del paciente. Comparto con vosotros una imagen del capítulo de G. Sáez Roca . Valoración del paciente con disnea en el que define las escalas de BORG, NYHA y MRC.

 

Resultado de imagen de escalas de disnea

Fuente: G. Sáez Roca . Valoración del paciente con disnea. Escalas de medición. http://www.neumosur.net/files/EB03-23%20disnea.pdf

Debemos preguntar al paciente cómo se encuentra y si tiene sensación de que le falta el aire. En la anamnesis debemos encontrar datos suficientes para poder situarle en un grado de disnea en las Actividades de la vida diaria.

 

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Escala de Braden de úlceras por presión

Escala de riesgo de úlceras por presión de Braden

Es una escala utilizada por los servicios de enfermería para detectar el riesgo de sufrir UPP (úlceras por presión). En el siguiente link podéis verla detallada. En la recomendable web de enfermeriacreativa han dibujado esta hoja para la Escala de Braden.

Escala de Braden

Se divide en alto riesgo, riesgo moderado y riesgo bajo. Hay que puntuar la percepción sensorial, la exposición de la humedad, la actividad, la movilidad, la nutrición y el roce y peligro de lesiones.

Fue desarrollada en los ochenta en EEUU por Barbara Braden y Nancy Bergstrom.

Estudios sobre la Escala de Braden de UPPs

  • ROA DIAZ, Zayne Milena; PARRA, Dora Inés  y  CAMARGO-FIGUERA, Fabio Alberto.Validación e índices de calidad de las escalas de Braden y Norton. Gerokomos [online]. 2017, vol.28, n.4 [citado  2019-04-04], pp.200-204. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400200&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1134-928X. Link
  • GARCIA-DIAZ, F. Javier et al. Fiabilidad de las escalas de Braden y EMINA en pacientes de atención domiciliaria incluidos en programa de inmovilizados. Gerokomos [online]. 2014, vol.25, n.3 [citado  2019-04-04], pp.124-130. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2014000300008&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1134-928X.  http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2014000300008. Link

Vídeo sobre la Escala de Braden

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Escala de Rankin modificada

Escala de Rankin modificada

Hoy compartimos esta herramienta de evaluación de la discapacidad tras haber sufrido un accidente cerebrovascular o Ictus. Divide la graduación del 0 (asintomático) al 6 (éxitus). Las variaciones de los grados dependen  de la capacidad para realizar tareas, caminar, encamamiento, incontinencia.

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Cómo se pasa la Escala de Rankin modificada

Como podemos leer en neuroloxia.com:

«0. Asintomático
1. Sin discapacidad significativa
Presenta algunos síntomas y signos pero sin limitaciones para realizar sus actividades
habituales y su trabajo.
Preguntas:
¿Tiene el paciente dificultad para leer o escribir, para hablar o encontrar la palabra correcta, tiene
problemas con la estabilidad o de coordinación, molestias visuales, adormecimiento (cara, brazos,
piernas, manos, pies), pérdida de movilidad (cara, brazos, piernas, manos, pies), dificultad para
tragar saliva u otros síntomas después de sufrir el ictus?
2. Discapacidad leve
Presenta limitaciones en sus actividades habituales y laborales previas, pero es
independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
Preguntas:
¿Ha habido algún cambio en la capacidad del paciente para sus actividades habituales o trabajo o
cuidado comparado con su situación previa al ictus?
¿Ha habido algún cambio en la capacidad del paciente para participar en actividades sociales o de
ocio?
¿Tiene el paciente problemas con sus relaciones personales con otros o se ha aislado socialmente?
3. Discapacidad moderada
Necesita ayuda para algunas actividades instrumentales pero no para las actividades básicas
de la vida diaria.
Camina sin ayuda de otra persona. Necesita de cuidador al menos dos veces por semana.
Preguntas
¿Precisa de ayuda para preparar la comida, cuidado del hogar, manejo del dinero, realizar compras
o uso de transporte público?
4. Discapacidad moderadamente grave
Incapaz de atender satisfactoriamente sus necesidades, precisando ayuda para caminar y
para actividades básicas. Necesita de cuidador al menos una vez al día, pero no de forma
continuada. Puede quedar solo en casa durante algunas horas.
Preguntas:
¿Necesita ayuda para comer, usar el baño, higiene diaria o caminar? ¿Podría quedar solo algunas
horas al día?
5. Discapacidad grave
Necesita atención constante. Encamado. Incontinente. No puede quedar solo.
6. Éxitus»

Estudios sobre la Escala de Rankin modificada

  • Trombectomía mecánica: técnica de primera elección en
    el tratamiento ictus isquémico agudo. Análisis de
    beneficios y resultados
    Mechanical thrombectomy: first choice therapeutical approach
    in acute ischemic stroke. Analysis of benefits and results
    Jimmy Achi Arteaga1
    , M. Lilibeth Arteaga Velez MD2
    , Angel Zambrano Solorzano3
    , Julia Peralta4
    , David Martínez Neira5
    Clínica Hospital Kennedy (CHK). Hospital Luis Vernaza (HLV). Guayaquil – Ecuador.
    1 Neurocirujano Endovascular CHK – HLV. 2 Residente Neurocirugía HLV. 3 Intensivista CHK. 4 Anestesiologa CHK. 5 Jefe del Servicio de Neurocirugía HLV.
    Rev. Chil. Neurocirugía 42: 41-44, 2016
  • Actuación de Enfermería en el código ictus de Aragón en urgencias intrahospitalarias. El papel de
    Enfermería en el sistema de triaje español
    Escala de Rankin modificada.
  • REV NEUROL 2004; 39 (11): 1052-1062. Escalas específicas para la evaluación
    de la calidad de vida en el ictus
    F.J. Carod-Artal.

Vídeo sobre la Escala de Rankin modificada

Sólo he podido encontrar un vídeo explicativo en portugués. Se entiende bastante bien.

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Escala SAS de Riker Sedation agitation scale

Escala SAS sedation agitation scale de Riker

Puntos Categoría Descripción escala SAS

Puntos Categoría Descripción
7 Agitación peligrosa Se arranca el tubo endotraqueal. Tira de los catéteres. Arremete contra el personal. Se arroja de la cama
6 Muy agitado No está tranquilo, a pesar de explicárselo verbalmente, requiere sujeción física. Muerde el tubo endotraqueal.
5 Agitado Ansioso o moderadamente agitado, intentando sentarse. Se tranquiliza con las instrucciones verbales
4 Tranquilo y cooperador Tranquilo, se despierta con facilidad y obedece ordenes sencillas.
3 Sedado Tendencia al sueño, despierta con estímulos verbales pero se vuelve a dormir. Responde a ordenes sencillas.
2 Muy Sedado Responde a estímulos físicos. Incapaz de comunicarse u obedecer órdenes. Tiene movimientos espontáneos
1 Arreactivo Mínima o nula respuesta al dolor, no se comunica ni obedece órdenes.

Fuente rccc.eu

La escala SAS (sedation agitation scale) fue descrita por Riker en 1994 para describir la agitación y la sedación del paciente crítico tanto ventilado mecánicamente como no ventilado. La descripción fue para el uso del haloperidol y fue la primera escala validada en pacientes críticos. La escala SAS de Riker tiene siete grados. El grado 4 es paciente en calma y colaborador. La escala diferencia la agitación en tres grados diferentes. Tiene un fácil aprendizaje y ha mostrado la reducción del tiempo de ventilación mecánica y la estancia en cuidados críticos. Tiene semejanzas con la escala de Ramsay.

 escala riker sedacion agitacion

fuente:https://slideplayer.es/slide/4008361/

Estudios sobre la escala SAS

M.J. Frade Mera et al. Análisis de 4 escalas de valoración de la sedación en el paciente crítico . Enferm Intensiva. 2009;20(3):88-94

S Ugarte y col . Agitación y sedación conciente en cuidados intensivos. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2007; VOL 22(2): 97-104. Link

CHAMORRO C ET AL. MONITORIZACIÓN DE LA SEDACIÓN. Med Intensiva. 2008;32 Supl 1:45-52

Vídeo de la Escala SAS

En el siguiente vídeo la Dra. Daniela Olmos Kutscherauer explica las diferentes escalas sobre sedación y agitación.

 

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Escala EVA de dolor

Definición Escala EVA de dolor

Hola lectores de Tratamientoictus.com. Hoy vamos a hablar de la escala EVA (Escala visual analógica) de medición subjetiva del dolor.

Como podemos leer en guiasalud.es sobre cuidados paliativos:

Imagen relacionada

“La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.”

Sin dolor ___________________________________________________ Máximo dolor

La Escala numérica (EN) es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad del síntoma que se está evaluando. Es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado.

La Escala categórica (EC) se utiliza cuando el paciente no es capaz de cuantificar sus síntomas con las escalas anteriores, expresando la intensidad de los síntomas en categorías, lo que resulta mucho más simple. Se suele establecer una relación entre categorías y un equivalente numérico.

Grados de la escala EVA de dolor

Los grados en los que se divide la escala EVA de dolor son los siguientes:

0 Nada: al enseñarle la escala visual EVA y explicarle que 0 es nada y 10 todo, la persona decide que no presenta nada de dolor.

4 Poco

6 Bastante

10  Mucho. Al enseñarle la escala visual EVA y explicarle que 0 es nada y 10 todo, la persona decide que tiene todo el dolor posible.

En el siguiente vídeo podéis visualizar mejor las diferentes escalas de dolor

Estudios validando la escala EVA de dolor

Hay diferentes estudios en los que se describe el uso de la escala de dolor EVA. Pasamos a detallar algunos:

Pain Comparison Whit Visual Analog Scale (EVA) Between Four Analgesic Methods During Trans Rectal Prostatic Biopsy.
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03442075

Eur Spine J. 2006 Jan; 15(Suppl 1): S17–S24.Published online 2005 Dec 1.Pain assessment. Mathias Haefeli and Achim Elfering

Validation of Digital Visual Analog Scale Pain Scoring With a Traditional Paper-based Visual Analog Scale in Adults. Delgado, Domenica A., BA; Lambert, Bradley S., PhD; Boutris, Nickolas, MD; McCulloch, Patrick C., MD; Robbins, Andrew B., BS; Moreno, Michael R., PhD; Harris, Joshua D., MDJAAOS Global Research & Reviews: March 2018 – Volume 2 – Issue 3 – p e088.

 

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Máster en investigación médica clínica en la Universidad Miguel Hernández de Elche

Máster en investigación médica clínica

Hola lectores de Tratamientoictus.com Hoy voy a compartir un máster que estoy interesado en realizar para asentar unas bases de conocimiento con el objetivo de poder realizar investigaciones médicas en el futuro.

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Cuando he intentado realizar una investigación, me he encontrado con obstáculos insalvables como pueden ser el comité de ética (sin trabajar en un hospital o universidad), la parte de estadística, el adecuado protocolo o el timing. Por ello me he propuesto realizar este máster en la Universidad de Elche que me ayude para mejorar en mis estudios y me de acceso al doctorado.

Os paso cierta información que tienen en su web :

Los objetivos generales del máster son:
-Capacitar a los estudiantes para diseñar, analizar, ejecutar e interpretar investigaciones clínicas, epidemiológicas y de resultados en salud/enfermedad.
-Desarrollar conocimientos y habilidades para el proceso de investigar en el ámbito de la salud/enfermedad.
-Favorecer la aplicación de metodologías de investigación que puedan ser llevadas a cabo en la vida profesional de los estudiantes.

El Máster de investigación en Medicina Clínica tiene una duración de 60 ECTS, equivalentes a un curso académico. Tiene un planteamiento estructurado en 2 semestres:

El Primer Semestre incluye cuatro asignaturas obligatorias y supone 30 créditos ECTS.

El Segundo Semestre incluye:
a. El/la estudiante ha de elegir 3 ó 4 asignaturas optativas de 3 y 4,5 ECTS entre las ofertadas que se desarrollan con la misma metodología docente (12 ECTS).
b. Se complementa con el desarrollo de un Trabajo de Fin de Máster con resultados (18 ECTS).

Para el aprendizaje de las mismas los/as estudiantes trabajarán on line con material ofertado en la web, deberán participar en foros de discusión por cada asignatura, y realizar un trabajo de análisis sobre algún aspecto de la misma.

ASIGNATURAS

APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA A LA MEDICINA7,5Obligatoria

DOCUMENTACIÓN CIENTÍFICA AVANZADA Y ELABORACIÓN PRÁCTICA DE UN PROYECTO DE INVESTIGACIÓN7,5Obligatoria

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN I7,5Obligatoria

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN II7,5Obligatoria

■TRABAJO FIN DE MÁSTERTRABAJO FIN DE MASTER18Trabajo Fin Máster

■INVESTIGACIÓN EN PRÁCTICA CLÍNICAENSAYOS CLÍNICOS E INVESTIGACIÓN CLÍNICA4,5Optativa

ESCRITURA Y PUBLICACIÓN DE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO4,5Optativa

INVESTIGACIÓN EN GESTIÓN CLÍNICA3Optativa

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA EN CIENCIA DE LA SALUD4,5Optativa

MÉTODO CIENTÍFICO EN LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS3Optativa

REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS3Optativa

TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN Y HERRAMIENTAS WEB EN INVESTIGACIÓN4,5Optativa

TÉCNICAS IN VIVO E IN VITRO EN LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA3Optativa

Competencias Generales
  • Que los/as estudiantes demuestren una competencia sistemática en el campo de la medicina, y el dominio de las habilidades y métodos de investigación relacionados con dicho campo.
  • Que los/as estudiantes demuestren la capacidad de concebir, diseñar, poner en práctica y adoptar un proceso sustancial de investigación.
  • Que los/as estudiantes realicen una contribución a través de una investigación original que amplíe las fronteras del conocimiento desarrollando una corpus sustancial, del que parte merezca la publicación referenciada a nivel nacional o internacional.
  • Que los/as estudiantes sean capaces de realizar un análisis crítico, evaluación y síntesis de ideas nuevas y complejas.
  • Que los/as estudiantes sepan comunicarse con sus colegas, con la comunidad académica en su conjunto y con la sociedad en general a cerca de sus áreas de conocimiento.
  • Que a los/as estudiantes se les suponga capaces de fomentar, en contextos académicos y profesionales, el avance tecnológico, social o cultural dentro de una sociedad basada en el conocimiento.
Competencias Específicas
  • Acceder a la literatura científica, bases de datos, fuentes documentales e información de alto nivel existente en Medicina Clínica y áreas relacionadas.
  • Diseñar y planificar un proyecto que aborde el problema a investigar para someterlo a evaluación por comités de ética, así como de evaluación y financiación de la investigación.
  • Recoger, ordenar y clasificar los datos y materiales de investigación sean estos en forma de documentos, historias clínicas, cuestionarios, resultados de pruebas experimentales, etc…
  • Comunicar los resultados y difundir el conocimiento generado a profesionales sanitarios/as, así como a un público no especializado, utilizando medios escritos, orales y gráficos.
  • Conocer la Metodología de la toma de decisiones en clínica. Guías de práctica clínica. Niveles de evidencia científica.
  • Conocer el valor de las pruebas complementarias en el diagnóstico clínico. Indicadores de validez y utilidad.
  • Saber que significan los términos eficacia, efectividad y eficiencia de las intervenciones terapéuticas.
  • Introducir e importar datos en cada uno de los programas Excell, SigmaPlot y SPSS y/o en programas similares.
  • Representar los datos con calidad de publicación.
  • Poder realizar una lectura crítica de trabajos, artículos o proyectos que empleen cuestionarios o escalas de salud determinando el correcto uso de los mismos.
  • Saber validar una escala o un cuestionario de salud.
  • Discriminar entre distintos estadísticos para determinar la fiabilidad, consistencia y validez de una escala o cuestionario de salud.
  • Poder describir ante un foro especializado cómo se aborda la construcción y validación de un cuestionario o de una escala de salud.
  • Manejar con soltura y a nivel experto las herramientas de información de búsqueda en Ciencias de la Salud más importantes hoy día disponibles, desde las bases de datos comerciales a los diferentes tipos de herramientas de búsqueda disponibles en Internet.
  • Alcanzar los conocimientos y aptitudes necesarias para llevar a cabo la elaboración y presentación de solicitudes de financiación de proyectos de I+D, así como la difusión de los resultados de los mismos.
  • Capacidad de comunicar de forma efectiva los resultados de investigación.
  • Capacidad de informar, de educar, de supervisar y de mantener una comunicación efectiva (incluyendo el uso de tecnologías): con pacientes, familias y grupos sociales, incluidos aquellos con dificultades de comunicación.
  • Capacidad de participar en reuniones de investigación específica avanzada.
  • Que los/as estudiantes sepan reconocer la necesidad de la síntesis de la evidencia para la translación del conocimiento.

 

Os animo a realizar este Máster. Si estáis apuntados y nos aceptan, allí nos veremos

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Escala neurológica canadiense

Escala neurológica canadiense

Hola lectores de Tratamientoictus.com. Hoy vamos a hablar de la escala neurológica canadiense.

Imagen relacionada

Tomado de http://medicinainternaenalgoritmos.blogspot.com.es/p/accidentecerebrovascular.html

Esta escala se usa en las consultas de neurología y unidades de Ictus para evaluar el estado neurológico del paciente. Tiene diferentes items que iremos marcando para llegar a una puntuación total. La escala la realiza el servicio de Enfermería cada 4 horas las primeras 48 horas, y cada 8 horas el tercer día y cada 24 horas hasta que recibe el alta.

Como podemos leer en consultadeneurologia.com 

 

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Instrucciones Escala Canadiense

  1. Nivel de conciencia: alerta o somnoliento
  2. Orientación:

Orientado: el paciente está orientado en espacio (ciudad y hospital) y en el tiempo (mes y año)

En los tres primeros días del mes se admite el mes anterior.

Desorientado: si el enfermo no puede responder alas preguntas anteriores, por desconocimiento o por alteración del lenguaje.

 Lenguaje           

Comprensión: el paciente debe obedecer las tres órdenes siguientes:

“Cierre los ojos”

“Señale el techo”

“¿Se hunde una piedra en el agua?”

Si el paciente obedece a las 3 órdenes continuar con  la expresión.

Si el paciente obedece 2 o menos órdenes, se anotará la puntuación de Déficit de comprensión y se procederá directamente a examinar la función motora.

Expresión: Objetos necesarios: bolígrafo, llave, reloj.

  1. Pedir al paciente que nombre cada objeto (asegurarse de que lo ve)

Si nombra 2 o menos, se anotará la puntuación de Déficit de expresión.

Si nombra correctamente los 3 objetos se pasa al punto 2.

  1. Preguntar al paciente

¿Qué se hace con un bolígrafo?

¿Qué se hace con una llave?

¿Qué se hace con un reloj?

Si responde correctamente a las 3 preguntas, se anotará la puntuación “Habla normal”.

Si responde 2 o menos se puntuará como “Déficit de expresión”.

4. Funciones motoras

            Si no existen problemas de comprensión

  1. Cara: invitar al enfermo a mostrar los dientes.

No paresia: no existe asimetría de las comisuras bucales.

Paresia: asimetría facial.

2.    Extremidad superior (proximal)

Debe valorarse, si es posible, en sedestación: invitar a abducir los brazos a 90º.

Si el paciente está tumbado en la cama: elevar los brazos entre 45º  y  90º.

Se examinarán ambas extremidades al mismo tiempo, aplicando resistencia en la mitad del brazo

3.    Extremidad superior (distal)

Se evaluará sentado o tumbado con los brazos elevados, indicando al enfermo que cierre los puños y extienda las muñecas.

Si la extensión es simétrica, se procederá a examinar la fuerza muscular aplicando resistencia separadamente en ambas muñecas, mientras se estabiliza firmemente el brazo del paciente.

4.   Extremidad inferior:

El paciente debe estar tendido en la cama. La puntuación debe ser la correspondiente al déficit más acusado de las maniobras a) o b).

a)    con las rodillas a 90º indicar al paciente que flexione el muslo sobre el abdomen.

b)    Ordenar al paciente que flexione el pie y los dedos dorsalmente

En ambos casos debe aplicarse resistencia alternativamente en el muslo y en el pie, para evaluar el déficit motor, si el movimiento se completa en toda su amplitud.

Graduación del déficit motor:

No paresia: no se detecta déficit motor.

Paresia moderada: movimiento anormal contra gravedad, pero no logra vencer la resistencia del examinador, sea parcial o total.

Paresia significativa: el movimiento no logra vencer la acción de la gravedad (movimiento parcial).

Paresia total: ausencia de movimiento, o solo contracción muscular sin desplazamiento.

            Si existen problemas de comprensión verbal:

  1. La capacidad del paciente para mantener una postura fija en las extremidades superiores o inferiores durante poco segundos (3-5”).

El observador colocará alternativamente las extremidades en la posición deseada.

Cara: invitar al paciente a efectuar nuestro movimiento facial.

Extremidades superiores: colocar los brazos extendidos a 90º delante del paciente.

Extremidades inferiores: flexión de las caderas con las rodillas flexionadas a 90º.

Si el paciente no coopera se procederá a :

  1. La comparación de la respuesta motora a estímulos nociceptivos ( presionar los lagos ungueales con un lápiz). La repuesta facial se evaluará mediante la presión del esternón.

Graduación del déficit motor:

Cara:

Mueca facial simétrica

Mueca facial asimétrica

Extremidades superiores:

Respuesta motora simétrica: el paciente puede mantener la postura fija igual en las dos extremidades superiores, o las retira de igual forma a estímulos dolorosos.

Respuesta motora asimétrica: el enfermo no puede mantener los brazos en una postura fija, observándose debilidad en uno de los lados, o bien existe una retirada desigual al dolor.

Extremidades inferiores: igual que lo expuesto en extremidades superiores.»

Estudios sobre la Escala neurológica canadiense

VALORACIÓN PRONÓSTICA CON ESCALAS NIHSS, GLASGOW Y CANADIENSE DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUÉMICO. HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA 2014  PRESENTADA POR
PÉREZ FERNÁNDEZ, MAYNÉ ARIETNA.  TESIS PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
LIMA – PERÚ
2015 Link 

Actualizaciones en las escalas de medida para la calidad de vida y funcionalidad del paciente con accidente cerebrovascular

  • Remedios López Liria [1] ; Francisco A. Vega Ramírez [1] ; César R. Rodríguez Martín [1] ; David Padilla Góngora [1] ; María del Carmen Martínez Cortés [1] ; Francisca Lucas Acién [1]
    1. [1] Universidad de Almería
  • Localización: International Journal of Developmental and Educational Psychology: INFAD. Revista de Psicología, ISSN 0214-9877, Vol. 1, Nº. 4, 2011págs. 57-64
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Escala de fuerza muscular modificada del MRC

Escala de fuerza muscular modificada del MRC

Hola lectores de Tratamientoictus.com. Hoy compartimos esta escala de fuerza muscular modificada del MRC. Fuente: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/mrc.pdf

Resultado de imagen para Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical Research Council)

Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical Research Council)

0 Ausente: parálisis total.
1 Mínima: contracción muscular visible sin movimiento
2 Escasa: movimiento eliminada la gravedad.
3 Regular: movimiento parcial sólo contra gravedad.
3+ Regular +: movimiento completo sólo contra gravedad.
4- Buena -: movimiento completo contra gravedad y resistencia mínima. Buena: movimiento
completo contra gravedad y resistencia moderada.
4+ Buena +: movimiento completo contra gravedad y fuerte resistencia.
5 Normal: movimiento completo contra resistencia total.

Fuente: Medical Research Council of the UK, Aids to the investigation of Peripheral Nerve
Injuries, Memorando No.45. London, Pendragon House 1976;6-7.

En el artículo T. Paternostro-Sluga et al. RELIABILITY AND VALIDITY OF THE MEDICAL RESEARCH
COUNCIL (MRC) SCALE AND A MODIFIED SCALE FOR testing muscle
strength in PATIENTS WITH RADIAL PALSY. J Rehabil Med 2008; 40: 665–671 estudia el uso de la escala en 21 pacientes con parálisis radial con la siguiente conclusión:  Medical Research Council and modified Medical Research Council scales are measurements with substantial inter-rater and intra-rater reliability in evaluating forearm muscles.

 

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Escala ALSFRS-R de ELA

QUÉ ES LA Escala ALSFRS-R de ELA

La ELA (Esclerosis lateral amiotrófica) es una enfermedad neurodegenerativa de las motoneuronas que causa una atrofia progresiva en la musculatura de todo el cuerpo (de inervación bulbar, torácica, abdominal o extremidades) y uno de los síntomas más incapacitantes para los pacientes es la disnea y la dificultad para expulsar las secreciones.

El deterioro respiratorio es tangible en la debilidad de la musculatura respiratoria, medida con las presiones máximas respiratorias en boca y en nariz y con el pico flujo de tos. El bajo valor en estas mediciones tiene un valor predictivo en la evolución y mortalidad de estos pacientes. En España hay un aumento del número de pacientes de ELA con un número en torno a 900 casos nuevos anuales y una cifra de 4.000 enfermos en el territorio nacional. La incidencia de esta enfermedad en la población española es de 1 por cada 50.000 habitantes y la prevalencia es de 1/10.000. La causa de muerte más frecuente es el fallo respiratorio entre los 3 y 5 años del inicio de los síntomas.

Además de tratamiento médico, la investigación  clínica se ha dirigido a medir la calidad de vida y la funcionalidad de estos pacientes con escalas específicas. A raíz de estos avances surge la escala ALSFRS sobre la clasificación funcional en ELA y la posterior revisión ALSFRS-R  en el que añaden ítems sobre ventilación, disnea y ortopnea-sueño correcto a los ya descritos de Habla, salvación, deglución, escritura manual, cortar comida, vestirse en la cama, voltearse en la cama, caminar y subir escaleras. También desarrollan la escala ALSAQ-40 de calidad de vida en pacientes ELA. Ambas están adaptadas y validadas en Español.

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Imágenes tomadas de https://sites.google.com/site/vicortega2/home/que-es-la-ela/escalahttps://sites.google.com/site/vicortega2/home/que-es-la-ela/escala/A.jpg

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Escala de hipotonía de Campbell

Hola lectores de Tratamientoictus.com. Hoy vamos a compartir la escala de Campbell sobre la hipotonía muscular.

Escala de hipotonía de Campbell

Escala de hipotonía de Campbell

Esta escala, como podemos observar en la imagen, tiene 4 grados: normal, hipotonía leve, moderada o severa.

Se usa para evaluar el tono muscular en aquellas patologías susceptibles de presentar hipotonía muscular. Se relaciona mucho con las escalas de valoración del dolor.

¿Qué es el tono muscular?

El tono muscular es la capacidad contráctil que está usando el músculo en cada momento, incluso cuando está en relajación. Se encarga de defender el músculo de posibles roturas de fibras y elongamientos excesivos. El tono muscular también se encarga de la correcta motricidad para los movimientos. La inervación recíproca es el adecuado control entre músculos agonista y antagonistas o entre las diferentes partes del músculo para realizar un movimiento adecuadamente.

¿Qué es hipotonía muscular?

Cuando el tono muscular es más bajo de lo normal y nos encontramos un músculo sin contracción muscular, flácido a la palpación y con dificultad para realizar actividad. En esta escala de Campbell clasifica los grados de hipotonía. En los grados más avanzados aparece el concepto de hiperlaxitud articular que es la No presencia de freno en el final del movimiento articular. En mujeres es común en las rodillas, codos, dedos y muñecas.

¿Qué es hipertonía muscular?

En el sentido opuesto a la hipotonía nos encontramos la hipertonía, que es cuando el músculo presenta una contracción excesiva de las fibras, impidiendo el estiramiento sin resistencia. A la palpación aparece tensión.

Hay diversas causas para presentar hipotonía e hipertonía pero la más común es la causa neurológica donde por un daño en las estructuras del sistema nervioso central o periférico, la inervación ineficaz ocasiona un déficit en la calidad del control del tono muscular.

Documentos sobre la Escala de hipotonía de Campbell

https://slideplayer.es/slide/10334444/ Valoración clínica de la hipotonía muscular. Rocío del Pilar Martínez Marín

 

 

Si queréis adquirir la publicación de la autora podéis hacerlo desde aquí:

 

 

 

 

Rehabilitación Adulto Mayor

 

 

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Escala de espasticidad de Tardieu

Hola lectores de Tratamientoictus.com. Hoy vamos a hablar de la escala de espasticidad de Tardieu.

Resultado de imagen de escalas espasticidad

En esta prueba el examinador mueve los músculos cambiando la velocidad para ver si el tono es es dependiente de la velocidad (Evaluación clínica y tratamiento de la espasticidad. Escrito por Sermef,Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Ed. Panamericana 2009).

 

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Escala de espasticidad de Ashworth modificada

Hola lectores de Tratamientoictus.com. Hoy vamos a hablar de la Escala de espasticidad de Ashworth modificada

 

Resultado de imagen de escalas espasticidad

0: Tono muscular normal.

1: Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento pasivo de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento.

2: Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada.

3: Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos.

4: Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para la extensión.

Fuente: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/asworth.pdf.

Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis, Practitioner 1964;192:540-542.

 

 

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Escala EVA de dolor

Hola lectores de Tratamientoictus.com. Hoy vamos a hablar de la escala EVA (Escala visual analógica) de medición subjetiva del dolor.

Como podemos leer en guiasalud.es sobre cuidados paliativos:

Resultado de imagen de escala eva dolor

«La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.»

Sin dolor ___________________________________________________ Máximo dolor

La Escala numérica (EN) es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad del síntoma que se está evaluando. Es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado.

La Escala categórica (EC) se utiliza cuando el paciente no es capaz de cuantificar sus síntomas con las escalas anteriores, expresando la intensidad de los síntomas en categorías, lo que resulta mucho más simple. Se suele establecer una relación entre categorías y un equivalente numérico.

0 Nada 4 Poco 6 Bastante 10  Mucho

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¿Qué es un CPAP?

Hola lectores de Tratamientoictus.com. Hoy vamos a hablar del CPAP, esa máquina con la que convive mucha gente para poder dormir bien.

¿Qué es exactamente un CPAP?

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Continue Positive airway pressión: La CPAP fue desarrollada por Colin Sullivan en 19818 y consiste en una turbina que transmite una presión predeterminada a través de una mascarilla nasal adaptada a la cara del sujeto y fijada con un arnés, con lo que se cierra el circuito. De esta forma se produce una auténtica «férula neumática» que transmite la presión positiva a toda la Vía aérea superior (VAS) e impide su colapso, tanto estático (apneas) como dinámico (hipopneas) durante el sueño. El sistema genera un flujo constante, a través de una turbina, que por medio de un tubo corrugado se transmite a una mascarilla, habitualmente nasal. Teniendo en cuenta el flujo y la fuga se obtiene la presión. De ahí, esta presión se transmite a la VAS y provoca su estabilización y un incremento de su calibre.

La CPAP no actúa provocando ningún reflejo; es simplemente un fenómeno mecánico. La aplicación de la CPAP da lugar a un incremento de la sección de la VAS, con un especial aumento de los diámetros de izquierda a derecha más que de los anteroposteriores. La aplicación de CPAP causa un incremento en la capacidad residual funcional y se ha sugerido que ello podría causar, a su vez, un incremento de los diámetros de la VAS. Obviamente, la aplicación de CPAP modifica la activación de los músculos ventilatorios, en especial los músculos espiratorios, al igual que ocurre con la ventilación a presión positiva.

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La CPAP corrige las apneas obstructivas, mixtas y, en no pocas ocasiones, las centrales (muchas de ellas porque, aunque aparentemente centrales, son en origen obstructivo), elimina las hipopneas y debe suprimir el ronquido. Evita la desaturación de oxígeno, los despertares electroencefalográficos (arousal) secundarios a los eventos respiratorios y normaliza la arquitectura del sueño. La CPAP produce remisión de los síntomas del SAHS, disminución y/o eliminación de la excesiva somnolencia diurna (ESD) medida con escalas clínicas y con test de latencia múltiple del sueño, recuperación de la capacidad de atención entre otras variables cognitivas y mejoría de la calidad de vida. Además, el tratamiento con CPAP reduce el riesgo de accidentes de tráfico en los pacientes con SAHS y parece normalizar las cifras de presión arterial (PA) en un porcentaje relevante de sujetos hipertensos con SAHS. Incluso se ha sugerido un papel de este tratamiento en la insuficiencia cardíaca.

(Tratamiento del SAHS con presión continua positiva en la vía respiratoria superior (CPAP)Arch Bronconeumol 2005;41 Supl 4:51-67 – Vol. 41)

 

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Escala coma de Glasgow

Escala de coma de Glasgow

Hoy en Tratamientoictus.com vamos a hablar de otra escala. Se trata de la escala de coma de Glasgow.

Como detallan en la web madrid.org:

Escala de coma de glasgow

1.- OBJETIVO Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del paciente. Se usa especialmente en traumatismo craneoencefálico.

2.- DEFINICIÓN La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente.

En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala.

Podéis leer en el estupendo artículo Enferm Univ. 2014;11:24-35 – DOI: 10.1016/S1665-7063(14)72661-2

Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado  Glasgow Coma Scale: Origin, analysis, and appropriate use J.E. Muñana-Rodrígueza, A. Ramírez-Elías

Respuesta Descripción Valor
Espontánea Abre los ojos espontáneamente 4 puntos
Al hablarle Hay apertura al estímulo verbal, no necesariamente por la orden “abra los ojos”, puede tratarse de cualquier frase 3 puntos
Al dolor No abre los ojos con los estímulos anteriores, abre los ojos con estímulos dolorosos 2 puntos
Ninguna No abre los ojos ante ningún estímulo 1 punto

Respuesta verbal

Respuesta Descripción Valor
Orientada En tiempo, lugar y persona 5 puntos
Confusa Puede estar desorientado en tiempo, lugar o persona (o en todos), tiene capacidad de mantener una conversación, sin embargo no proporciona respuestas precisas 4 puntos
Palabras inapropiadas Usa palabras que tienen poco o ningún sentido, las palabras pueden decirse gritando esporádicamente o murmurando 3 puntos
Sonidos incomprensibles Hace sonidos ininteligibles (quejidos o gemidos) 2 puntos
Ninguno No emite sonidos ni habla 1 punto
Si el paciente se encuentra intubado o con traqueotomía debe ser documentado, de igual forma si presenta afasia u otro tipo de disfasia, además de las mencionadas anteriormente.
Tabla 3.

Respuesta motora

Respuesta Descripción Valor
Obedece órdenes Sigue órdenes, inclusive si hay debilidad 6 puntos
Localizada Se intenta localizar o eliminar los estímulos dolorosos 5 puntos
De retirada Se aleja de estímulos doloroso o puede flexionar el brazo hacia la fuente de dolor, pero en realidad no localizar o eliminar la fuente de dolor 4 puntos
Flexión anormal Flexión anormal y aducción de los brazos, además de extensión de miembros pélvicos con flexión plantar (posición de decorticación) 3 puntos
Extensión anormal Aducción y rotación interna de las extremidades superiores e inferiores (descerebración) 2 puntos
Ninguna No hay respuesta, incluso con estímulos dolorosos 1 punto

Tabla 4.

Estructuras anatómicas relacionadas en la evaluación del Glasgow

Evaluaciones Observaciones Estructuras anatómicas
Relación del paciente con su ambiente Despierto, dormido Sistema de activación reticular
Movimientos oculares Movimientos sincrónicos y en la misma dirección de ambos ojos Nervios craneales oculomotor, abducens y troclear (pares III, IV, VI)
Respuesta Motora Fuerza en las extremidades:

  • Brazos

  • Piernas

Lóbulo frontal y vías eferentes

Diseño original

La GCS fue diseñada originalmente para vigilar la evolución de pacientes con traumatismo craneoencefálico, sin embargo, ahora es una herramienta útil para evaluar a todos los pacientes con riesgo de alteración del estado de consciencia sin tener en cuenta la patología primaria. Es pertinente recordar que el objetivo principal del Glasgow es valorar la integridad de las funciones normales del cerebro

Como base para el seguimiento después de la lesión, mientras más pronto se realice la valoración de Glasgow es mejor, reconociendo que es probable que en muchos casos la capacidad de respuesta pueda variar durante las primeras horas después del traumatismo. Esto puede ser debido a la resolución de la conmoción cerebral o de los efectos del alcohol u otras drogas, el desarrollo o corrección de factores tales como la hipoxia y la hipotensión que influyen en la función cerebral, o el desarrollo de complicaciones intracraneales. Por estas razones, el momento más válido para evaluar la ECG para el pronóstico es, probablemente, después de la reanimación

Para ese momento, sin embargo, otro factor de confusión es la intubación y la sedación del paciente, que a menudo puede hacer que sea imposible evaluar los 3 componentes de la GCS

La proporción de pacientes que no son evaluables con la GCS completa varía con el tiempo transcurrido desde la lesión, como se mostró en un estudio de más de 1,000 casos en el Consorcio Europeo de Lesiones Craneales. No obstante, fue frecuente la posibilidad de evaluar la respuesta motora y esto por sí solo puede ser utilizado para dar un pronóstico.

Si busca un equipo en Madrid para la neurorrehabilitación a domicilio de su familiar contacte en el 654520362 con el Coordinador del equipo multidisciplinar (logopedia, fisioterapia, terapia ocupacional y psicología) de www.tratamientoictus.com. El precio de la sesión en Madrid capital es de 35 euros, pudiendo variar en el resto de la Comunidad Autónoma.

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Música para la rehabilitación del ICTUS

Según leemos en elperiodico.com :

 

«Escuchar las canciones preferidas o simplemente música agradable, como en otras terapias de rehabilitación, también se ha mostrado eficiente en la recuperación de la movilidad de personas que han sufrido un ictus. Esta una de las primeras conclusiones del proyecto de investigación que dirige en Barcelona el doctor Antoni Rodríguez sobre la plaga del accidente cerebrovascular, que se ha convertido en la segunda causa de muerte en países desarrollados.

«Cuando aplicamos la terapia musical, vemos que el paciente mejora», asegura Rodríguez, investigador de la Universitat de Barcelona y del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (Idibell). Dirige el proyecto que investiga el impacto de la terapia musical en la mejora motora y emocional, además de la calidad de vida, en pacientes agudos de ictus. Ese accidente cerebral que, además del elevado índice de mortalidad citado, deja secuelas de movilidad en las extremidades superiores en más del 50% de los individuos que la padecen, según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

ENSAYO CON 20 PACIENTES

La investigación se está haciendo en colaboración con el Hospital de la Esperanza de Barcelona. Consiste en un ensayo clínico en el que por el momento han participado 20 pacientes con ictus en fase subaguda (hasta seis meses después de sufrir la enfermedad) que no tenían ninguna formación musical previa. De manera aleatoria, la mitad de los pacientes hicieron una rehabilitación convencional y la otra mitad recibió, además, un tratamiento de musicoterapia durante un mes.

El entrenamiento musical ha consistido en realizar ejercicios con un piano y un tambor electrónico. «Se trataba de que pacientes que no están totalmente paralizados, sino que pueden mover un poco la mano y los dedos, movieran el brazo para tocar hasta ocho notas básicas, hacer ejercicios de escalas e ir complicando los ejercicios hasta conseguir melodías básicas como la de la Font del Gat», detalla Rodríguez, que también destaca que los resultados de la evaluación posterior demuestran «que si se pone al paciente en un contexto de aprendizaje más rico, el resultado siempre será mejor».

«Se trata de que pacientes que no están totalmente paralizados, muevan el brazo para tocar ocho notas básicas y vayan ampliando las escalas hasta lograr melodías como la de La Font del Gat»

MEJORAS EVIDENTES

El estudio tiene previsto ampliar el número de pacientes hasta 40 y presentar los resultados en el 2017. De forma paralela también han realizado un estudio basado en un único caso de paciente crónico en el que ha hecho un seguimiento de seis meses. Los resultados, según Rodríguez, han demostrado que el enfermo continúa mejorando y que las mejoras se mantienen en el tiempo, “a pesar de que en un paciente crónico no se esperan mejoras”.

Este proyecto de investigación se inició en el 2007 con las ayudas que consiguió de la maratón de TV3 dedicada a combatir el ictus y sus secuelas. En el 2014 recibió una nueva inyección económica del programa RecerCaixa, que impulsan desde hace seis años laFundació La Caixa y Associació Catalana d’Universitats Públiques (ACUP) y del que este miércoles se ha hecho entrega de dotaciones por un total de 1,6 millones de euros a 19 proyectos de investigación.

Los ensayos del proyecto que dirige Rodríguez están demostrando una vez más que la música «activa muchas áreas del cerebro y que también tiene efectos a largo plazo. Uno de sus aspectos más importantes es la repercusión emocional y para demostrarlo, el científico catalán se refiere a un estudio del 2010 en el que incluso la escucha pasiva de música comporta beneficios. «Un grupo de pacientes con ictus eligieron las mejores canciones de su vida y las tenían que escuchar durante media hora diaria. Con la simple escucha pasiva, al cabo de seis meses ya se comprobó un cambio emocional y de aprendizaje verbal», explica Rodríguez.»

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Concepto Bobath. Curso básico en el adulto

ESTA SEMANA DE JULIO DE 2015 HE COMENZADO EL CURSO BáSICO EN RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE PERSONAS ADULTAS CON TRASTORNOS NEUROLóGICOS – CONCEPTO BOBATH.

C/ Arregui y Aruej, 15- LOCAL
Madrid 28007
Tel: 91 467 34 73

Se imparte en el Centro Neuro y Forma en Madrid en la zona de Pacífico y Puente de Vallecas. El director es Andrés Llovés, fisioterapeuta tutor Bobath de la IBITA (Asociación internacional de Tutores Bobath) desde 2008. En el curso somos 12 alumnos entre fisioterapeutas y terapeutas ocuupacionales. Es un curso teórico-práctico de 15 días

OBJETIVOS DEL CURSO:

Obtener conocimientos y prácticas básicas para hacer un reconocimiento analítico y tratamiento individual de personas adultas con trastornos neurológicos. Al finalizar el curso serás capaz de:

  • Entender la filosofía y la base neurofisiológica del Concepto Bobath.
  • Demostrar la capacidad de evaluar y tratar personas adultas con trastornos neurológicos basándose en la aplicación de los principios terapéuticos del Concepto Bobath.
  • Demostrar capacidad de analizar el movimiento normal como base para la comprensión de las desviaciones mediante un razonamiento clínico o método de solucionar problemas.
  • Demostrar un manejo apropiado con el paciente durante el desarrollo del tratamiento individual.
  • Abordar la valoración y el tratamiento de cualquier persona con trastorno neurológico independientemente del diagnostico.
  • Poder aplicar las bases de la CIF dentro del Concepto Bobath.
  • Utilizar escalas de valoración validadas para evaluar el resultado de los tratamientos.
  • Desarrollar habilidades de terapia manual aplicada a la sintomatología propia del paciente adulto con trastornos neurológicos.
  • Haber realizado un periodo de aprendizaje dirigido por sí mismo en la forma de un proyecto individual escrito relacionando aspectos teóricos y experiencia clínica del Concepto Bobath.
  • Aprobar los controles de enseñanza / aprendizaje que se harán oral, por escrito y práctico.

Recomiendo este curso a todo aquel fisioterapeuta o terapeuta ocupacional que quiera mejorar sus tratamientos con personas de daño cerebral adquirido. Me está gustando especialmente el método docente que usa Andrés Lloves, accesible pero a la vez profundo en  conocimiento.

Así mismo, recomiendo a los pacientes que quieran una valoración y tratamiento preciso del déficit neurológico, las limitaciones funcionales y estructurales, en el Centro Neuro y Forma son los profesionales adecuados.

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Escala de disnea MRC

Hoy queremos compartir la escala de disnea MRC y la MRC modificada.

Antes de nada definimos la disnea (según disnea.org) como la falta de aire o dificultad para respirar. La intensidad de la síntoma varía de leve a grave, como lo hace el número de episodios de una persona con disnea puede experimentar. Ahora desarrollamos la Escala de disnea MRC.

La condición puede ser muy alarmante para los pacientes, aunque normalmente no es peligrosa para la vida.

A la hora de cuantificar la disnea, o durante las actividades de la vida diaria fue evaluada aplicando la escala modificada MRC. Esta escala incluye 5 grados de actividad física provocadora de disnea que oscila de 0 (ningún tipo de ejercicio es capaz de inducir disnea) a 4 (la disnea impide al paciente salir de casa o realizar actividades como vestirse o asearse).

En un principio se cuantificaba del 1 al 5 pero se modificó para que el valor 0 sea la disnea ante el ejercicio muy intenso que aparece en todas las personas.

Escala de disnea MRC

Mediante esta escala podemos valorar y evaluar al paciente antes, durante y después de un tratamiento fisioterápico o médico.

Hay otras escalas que nos pueden ayudar a medir lo mismo pero no según sus actividades de la vida diaria sino según la intensidad subjetiva. Es la escala de Borg.

Mediante esta escala de Borg podemos medir muchas variables, siempre explicando al paciente qué es lo que estamos cuantificando.

A la hora de realizar una rehabilitación cardiopulmonar de un paciente neurológico es importante medir habitualmente el grado de disnea que está sintiendo y el grado de fatiga muscular para el que usamos la misma escala de Borg.

Si busca un equipo de Fisioterapeutas para la rehabilitación cardiopulmonar a domicilio de su familiar contacte en el 654520362 con el Coordinador del equipo multidisciplinar (logopedia, fisioterapia, terapia ocupacional y psicología) de tratamientoictus

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