1. BREVE HISTORIA DEL CONCEPTO BOBATH.

El Concepto Bobath fue desarrollado en Londres en la década de 1940 por el matrimonio formado entre el neurólogo Karel Bobath y la fisioterapeuta Berta Bobath.

“Es un enfoque de resolución de problemas para la evaluación y tratamiento de personas con alteraciones en la función, el movimiento y el control postural debido a una lesión del SNC”.(1) Ambos nacieron en Berlín y allí estudiaron, él Medicina y ella profesora de gimnasia compaginando con trabajos en un consultorio ortopeda. Huyeron de la persecución nazi por separado y se reencontraron en Londres donde se casaron en 1941. Ambos habían trabajado con niños y Berta había aprendido técnicas de relajación de la musculatura. Cuando tuvo que tratar al primer adulto con hemiparesia de su consulta, intentó hacer el mismo tratamiento de relajación muscular que aprendió en Berlín y vio que había muchas similitudes entre los patrones anormales de postura y movimiento entre ellos.

En un inicio trabajaba  con posiciones inhibitorias de reflejos y siguiendo los ítems del desarrollo del niño. Posteriormente vieron  que era fundamental aplicar patrones inhibitorios de reflejos dinámicos y a dar importancia a las reacciones de enderezamiento y equilibrio como base de tratamiento. Poco a poco vieron la importancia de integrar actividades funcionales en el tratamiento y apreciar si lo aprendido en la sesión se traslada a su día a día.

Los Bobath trabajaron juntos hasta 1991, fecha de su muerte. Todo este conocimiento ha sido ampliado por tutores formados por ella. En caso de los adultos Mary Lynch desarrolló el análisis preciso de los patrones de postura y movimiento normales comparado con el del paciente. Formuló las técnicas de tratamiento sistemáticas del concepto Bobath. También analizó los postural set sistematizando puntos clave y alineaciones.  (2)

Karel Bobath estableció como mecanismo de control postural  los procesos internos y externos que ocurren durante un movimiento o una postura. Implica sensibilidad, tono postural, inervación recíproca y coordinación para que se desarrolle mediante la interacción con el entorno y la maduración del sistema nervioso. (1)

2. INERVACIÓN RECÍPROCA EN LA LITERATURA MÉDICA

La hemiparesia tiene unas primeras fases con parálisis flácida, tono muscular disminuido y reflejos abolidos. Después surgen signos motores como dificultad para movimientos voluntarios finos, respuesta plantar extensora, espasticidad y reflejos miotáticos exagerados. (3) Neurofisiológicamente, la excitación de un grupo muscular se suele asociar con la inhibición de otro grupo. Esto mismo ocurre entre hemicuerpos en movimientos unilaterales. Este es el fenómenos de inhibición recíproca y los circuitos neuronales que lo producen se llama Inervación recíproca. (4) Muchas aferencias de husos de tipo Ia forman conexiones excitadoras monosonápticas con motoneuronas alfa que inervan el músculo (base del reflejo miotático). A su vez estas fibras Ia activan interneuronas inhibitorias de motoneuronas que inervan el músculo antagonista. También puede activar interneuronas que se proyectan al lado contrario de la médula, incluso a segmentos medulares más caudales o rostrales. (5)

Sherrington señaló la importancia de la inhibición recíproca para la regularización del tono postural, en el mantenimiento del equilibrio y en la realización de movimientos normales. (6) En vertebrados en el reflejo flexor de retirada los agonistas son excitados y se contraen mientras los antagonistas son inhibidos por medio de la inhibición recíproca. Esto ejerce una importante función estabilizadora y guiadora sobre el movimiento. “Los sinergistas se contraen estabilizando y fijando las articulaciones vecinas dando precisión a la parte en movimiento y óptimas condiciones mecánicas para la fuerza resultante de la regulación de la acción recíproca de las fuerzas musculares en oposición.” (Bobath)(7)

Paeth (2) define como Inervación recíproca “la inervación mutua de distintas partes del cuerpo o de músculos. Es el control consecutivo de agonistas y antagonistas, completados por el control de los diferentes sinergistas, para la coordinación espacial y temporal del movimiento.” Puede ser de diferentes formas: una parte del cuerpo se mueve mientras la otra permanece estable o las dos partes se mueven en direcciones opuestas. En el equilibrio en bipedestación se necesita una parte estabilizadora inferior y una parte de balance superior. La inervación recíproca no se queda en este papel local sino que puede encontrarse:

• Entre ambos hemicuerpos,
• Entre las partes caudales y craneales,
• Entre parte proximales y distales,
• Intermuscular
• Intramuscular: gracias a la inervación diferenciada de la musculatura biarticular.

Durante la marcha podemos ver los diferentes momentos de inervación recíproca simultáneamente en el movimiento. Entre ambos hemicuerpos, ya que mientras una pierna estabiliza la otra oscila. Entre partes craneales y caudales, ya que la pelvis y la cintura escapular se mueven a la par en sentido opuesto. Entre partes proximales y distales, ya que el tronco y la pelvis están estabilizados mientras la pierna se mueve en la oscilación.

La inervación recíproca es necesaria para cualquier acto motor. Una lesión en el SNC que afecte la inervación recíproca alterará el juego armónico entre excitación e inhibición e dificultará la estabilización en la articulación previa al movimiento y acabará generando desviaciones en la estática corporal (8). La Inervación recíproca es el fundamento para la estabilidad, selectividad y coordinación en el movimiento normal (9)

3. MANEJO DE LA INERVACIÓN RECÍPROCA EN EL CONCEPTO BOBATH

En pacientes hemiparésicos se puede observar una pérdida del movimiento selectivo cuando existe alteración de la inhibición recíproca. Si esto predomina el paciente elevará la extremidad parética para dar el paso y la pelvis se elevará en patrón en masa de flexión, la cadera se flexionará en abducción y Rot. Externa, la rodilla flexionada. El movimiento se realizará todo en supinación debido a la falta de inhibición del músculo tibial anterior. La longitud del paso re reducirá enormemente ya que la rodilla no se extenderá antes del contacto inicial con talón. (10)

El tratamiento se dirige a inhibir los patrones de coordinación liberados anormalmente y a facilitar las reacciones automáticas integradas superiores del control postural normal y de la actividad más voluntaria (Bobath )(11)

En el estudio de Benito trabajaron en Ictus crónico (24 pacientes) con 3 sesiones semanales durante 6 meses con el Concepto Bobath y mejoraron la marcha en largas distancias, en terreno inestable y diferentes superficies, para lo que se necesita una inervación recíproca adecuada.(12)

Lennon en su estudio de rehabilitación de la marcha en 2 pacientes con ictus vio mejoras en los  patrones de movilidad de cadera, rodilla y tobillo durante la marcha. En uno de los dos llegó a realizar la extensión de rodilla. También mejoró el tono muscular. (13)

Kilinc, ha realizado un reciente estudio randomizado para evaluar la marcha, el equilibrio, capacidad funcional y control de tronco comparando un grupo que realizó Bobath y otro que no. Midió el equilibrio de los dos participantes con el test de Berg. El grupo de Bobath mejoró el equilibrio más que el grupo control. (14)

En el estudio de Krutulyte (15) con más de 200 pacientes de Ictus llega a la conclusión de que el tratamiento orientado a la tarea es mejor que el Concepto Bobath. Creo que lo ideal, que ya lo propone el matrimonio Bobath, es que el tratamiento sea orientado hacia lo funcional. Woollacott y Shumway-Cook, autoras del libro  Motor control(16) añaden muchos conocimientos a esta teoría. Si además de realizar un tratamiento orientado a la tarea, le realizamos estimulación sensorial en los pies y le exigimos una doble tarea conseguiremos un trabajo mucho más complejo del sistema nervioso y por tanto de Inervación recíproca. (17)

En el estudio de Mikołajewska  realiza 10 sesiones de Bobath  a 60 pacientes con Ictus para mejorar la marcha y concluye que la terapia basada en el concepto Bobath consigue mejorías en la marcha (velocidad, longitud del paso y cadencia) del 50-60% de los pacientes. Es importante reseñar que las 10 sesiones se realizan de manera intensiva en dos semanas. Esto, junto con el resto de los estudios, me ayuda a concluir que un programa intensivo de rehabilitación será más beneficioso para mis pacientes. (18)

En el estudio de Lennon del 2006 con 9 pacientes no puede concluir que la terapia Bobath mejore los patrones de la marcha. (19)

En el estudio de Martínez revisan la bibliografía que existe sobre el trabajo con cinta para caminar y consiguen mejoría en la marcha del paciente con Ictus.(20) Esto abre otra opción de ejercicio en las sesiones para realizar el manejo de la inervación recíproca mientras camina en la cinta andadora y yo con mis manos en tobillo y cadera facilitando la correcta alineación de los segmentos.

Taveggia compara en su estudio la terapia basada en el Concepto Bobath y  la robótica tipo LOKOMAT para la rehabilitación de la marcha. Sus conclusiones en los 32 participantes son que los dos tratamientos consiguen unas mejoras similares en la marcha del paciente con Ictus. (21)

Tanto en el libro de Paeth como en el de Davies desarrollan tratamientos para diferentes casos de lesión del SNC. No existe un protocolo de actuación a seguir, pero sí proponen diferentes ejercicios para mejorar el equilibrio y la marcha para pacientes adultos con hemiparesia.

En una persona como mi paciente con TCE mi estrategia sería trabajar sobre todo a nivel de la función y estructura corporales ya que sus síntomas exigen un trabajo específico en la sensibilidad, el tono postural y la inervación recíproca. Durante el tratamiento utilizaremos diferentes técnicas como la carga de peso, alineación adecuada, desgravitar segmentos, Input sensorial, dar sensación de movimiento y de estabilidad para que lo experimente, limitar el rango de movimiento en la rodilla para que no se vaya a hiperextensión durante el apoyo medio y la bipedestación, hands on/hands off, darle feedback visual y auditivo constantemente.

Ejemplos de actividades y postural set en un paciente tipo:

• Normalización de la sensibilidad plantar y palmar mediante desensibilización de la reacción de sostén positiva. Ejercicio con toalla o cepillo. Trabajo en fascia plantar e interóseos. Movilización específica muscular de los gemelos mientras se realiza movimiento de flexo-extensión de tobillo. Puede ser en supino o en sedestación. También en el momento de la bipedestación estática.

• Facilitación  del tronco, la pelvis y la cintura escapular para regular el tono y facilitación de los movimientos selectivos de la pelvis. En supino, lateral y sedestación.

• Paso de sedestación a bipedestación.

• Bipedestación prona como paso previo a la bipedestación.

• Trabajar el equilibrio en bipedestación

• Facilitación de las diferentes fases de la marcha analíticamente en bipedestación con apoyo y orientación de miembros superiores.

• Facilitación de la marcha desde diferentes puntos clave. El que más uso es desde pelvis.

• Trabajo específico de inervación recíproca intermuscular en las diferentes fases de la marcha. Un ejemplo es en la fase de oscilación debe haber activación de flexores dorsales e inhibición de los plantares. También trabajaríamos con estabilización y movilidad de diferentes segmentos.

4. JUSTIFICACIÓN PROPIA.

En los últimos años está creciendo el número de traumatismos craneoencefálicos en nuestro país fundamentalmente por accidentes de tráfico (200/300 por cada 100.000 habitantes (22). En los TCE que he tenido que tratar en los últimos años he encontrado una dificultad más grande que en los ICTUS para recuperar una funcionalidad de bipedestación y marcha. La lesión axonal difusa que  puede sufrir una persona tras un TCE dificulta las redes de conexiones cerebrales y aparecen unos síntomas difícilmente controlables.(23) Es la causa más común de estado vegetativo persistente y de discapacidad grave después de un TCE. (24)

Uno de los problemas que más funcionalidad resta es la escasa inervación e inhibición recíproca en todas sus vertientes. Con mis años de experiencia en el tratamiento de personas con lesión en el SNC comparto la opinión de Gjelsvik de que la inervación recíproca es el fundamento del movimiento y de la postura.

En este tipo de pacientes uno de los posibles problemas principales es el equilibrio en bipedestación, que le preocupa en las AVD, como el momento de bajar la ropa y subirla en el aseo. Este miedo obliga a otra persona a realizar esta actividad con ella.

Decido usar la estrategia del trabajo de la Inervación recíproca en las fases de la marcha porque es en este momento cuando surge una contracción más “en bloque” de todo el cuerpo. En un paciente capaz de caminar con ayuda técnica me interesa trabajar durante la marcha por la ayuda psicológica que ella recibe y porque trabajamos en la dificultad más alta. Antes de realizar esta terapia, realizaremos ejercicios en decúbitos y en sedestación.

Mi conclusión es que el trabajo sobre la inervación recíproca durante la marcha influye positivamente en el equilibrio en bipedestación y viceversa

5. BIBLIOGRAFÍA

1. Cano de la cuerda, Collado Vázquez. Neurorrehabilitación. Ed. Médica Panamericana 2012. Cap.27 p283
2. Paeth B. Experiencias con el Concepto Bobath. Fundamentos, tratamientos y casos. 2ª ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2000. Preámbulo.
3. Ojeda JL, Neuroanatomía humana. Barcelona: Ed. Massón 2005 p 215
4. Guyton C. Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 1997. pp 237-239
5. Haines D. Principios de neurociencia. Madrid: Ed. Elsevier 2013pp 328-329 132-133
6. Sherrington C. The Integrative Action of the Nervous System. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1906.
7. Bobath K. Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral. Panamericana 1997. p 50.
8. Bisbe M, Santoyo C, Segarra V. Fisioterapia en neurología. Madrid: Ed. Médica Panamericana 2012 pp 4-5

9.Gjelsvik B, The Bobath Concept in adult neurology. Stuttgart: Ed. Thieme. 2008 p 75.

10Davies PM. Pasos a seguir. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana 2002pp 258-273 47

11  Bobath. B. Hemiplejia del adulto. Valoración y Tratamiento. Buenos Aires:
Panamericana; 2001, p 18

2. Benito García M., Atín Arratibel M. Á., and Terradillos Azpiroz M. E. (2014) The Bobath Concept in Walking Activity in Chronic Stroke Measured Through the International Classification of Functioning, Disability and Health,Physiother. Res. Int., doi: 10.1002/pri.1614.

13. M Lennon S. Gait Re-education Based on the Bobath Concept in Two Patients With Hemiplegia Following Stroke. Physical Therapy March 2001vol. 81 no. 3 924-935

14 N Kilinc M, et al. The effects of Bobath-based trunk exercises on trunk control, functional capacity, balance, and gait: a pilot randomized controlled trial. Top Stroke Rehabil. 2015 Aug 10

15Krutulyte G, et al. The effectiveness of physical therapy methods (Bobath and motor relearning program) in rehabilitation of stroke patients]. Medicina (Kaunas). 2003;39(9):889-95

16 Shumway-Cook, A., Woollacott, M.H.,. Motor Control – Translating Research into Clinical Practice. Philadelphia: Ed. Lippincott Williams & Wilkins 2007

17 Plummer P, et al. Interactions between cognitive tasks and gait after stroke: A dual task study. Gait Posture. 2008 May; 27(4): 683–688.

18 Mikołajewska M. The Value of the NDT-Bobath Method in Post-Stroke Gait Training. Adv Clin Exp Med 2013, 22, 2, 261–272

19 Lennon S et al. Gait outcome following outpatient physiotherapy based on the Bobath concept in people post stroke. Disabil Rehabil. 2006 Jul 15-30;28(13-14):873-81

20 Martínez M, Bonafé A. Efectos de la cinta andadora en la rehabilitación de la

marcha de pacientes con ictus. Una revisión bibliográfica. Rev Fisioter (Guadalupe) 2013: 12 : 23/33

21 Taveggia G.Conflicting results of robot-assisted versus usual gait training

during postacute rehabilitation of stroke patients: a randomized clinical trial International Journal of Rehabilitation Research 2015.

2. González Ariza M., Roser Pueyo B. y Serra Grabulosa J.M. Secuelas neuropsicológicas de los traumatismos craneoencefálicos. Anales de psicología 2004;20(2):303-316.

3. Junqué C. Valoración del daño axonal difuso en los traumatismos cráneo-encefálicos. Escritos de psicología 2008 v.2 n.1 Málaga dic.

24 Muñoz-Céspedes et al. Factores de pronóstico en los Traumatismos craneoencefálicos.  Rev. Neurol. 2001;32. 351-64.